KARTA ZGŁOSZENIA NA FORMĘ DOSKONALENIA (dla osób opłacających szkolenie we własnym zakresie)

INFORMACJE O UCZESTNIKU
(Dane osobowe niezbędne do wystawienia zaświadczenia na podstawie przepisu prawa)

UWAGA – Zgłoszenie do udziału w PŁATNEJ formie doskonalenia jest jednocześnie zobowiązaniem do zapłaty.

Nazwa i symbol szkolenia *

Proszę wpisać nazwę i symbol szkolenia

Imię i Nazwisko *

Proszę wpisać swoje imię oraz nazwisko

Data urodzenia *

Proszę wpisać swoją datę urodzenia

Miejsce urodzenia *

Proszę wpisać swoje miejsce urodzenia

Proszę podać swój adres e-mail

Miejsce pracy *

Proszę wpisać swoje miejsce pracy

Telefon

Proszę wpisać swój nr telefonu

Adres zamieszkania *

Proszę wpisać swój dokładny adres

Zgoda na wykorzystanie wizerunku

Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w celu publikacji zdjęć z formy szkoleniowej na stronie internetowej ośrodka

Informacja *

Przyjmuję do wiadomości iż zgłoszenie na formę szkoleniową jest potwierdzeniem zapisu na listę uczestników. W razie braku miejsc, będziemy się z Państwem kontaktować indywidualnie drogą elektroniczną, a w przypadku nie pozostawienia adresu e-mail telefonicznie.